妊娠早期确诊乳腺癌｜生育与生存，唯有“二选一”？

妊娠期乳腺癌(Pregnancy Associated Breast Cancer，PABC)是指在妊娠期或是在产后 1 年内诊断的原发性乳腺癌,是妊娠期及哺乳期女性最常见的恶性肿瘤之一。

随着现代女性生育年龄的推迟，妊娠期乳腺癌的发病率正逐年上升。当怀孕的欣喜和癌症的噩耗同时降临，患者该何去何从?市民 L 女士就陷入了进退维谷的境地。

妊娠早期发现罹患乳腺癌

已过而立之年的 L 女士，在怀孕 8 周左右，确诊患上了乳腺癌。一般而言，在孕早期发现乳腺癌，最好的策略是终止妊娠，避免因怀孕而延误检查和治疗。

但对于腹中“来之不易”的宝宝，L 女士不想轻言放弃。而乳腺癌的治疗又迫在眉睫，是否有“两者兼得”的最佳方案?在多方打听后，L 女士选择向广州泰和肿瘤医院的著名乳腺外科学家苏逢锡教授寻求帮助。

L 女士的病理穿刺结果提示为浸润性导管癌，右乳肿物大小约 2 1 cm。苏逢锡教授表示：“这是早期的乳腺癌。通常情况下，在妊娠早期(< 12 周)，终止妊娠，先进行手术、放疗、化疗等乳腺癌综合治疗是较为稳妥的方式。”而 L 女士有着强烈的“保大、保小、保乳”的意愿，如何实现“治疗乳腺癌 + 保障胎儿足月健康分娩”的双赢?苏逢锡教授与产科、麻醉科、肿瘤内科、放疗科的专家共同召开了多学科会诊。

多学科会诊 巧妙选择手术时机

正规的乳腺癌治疗以综合治疗为主，常用的方法包括：手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗等。具体治疗方案还需考虑循证医学证据、肿瘤的分子分型以及肿瘤的临床分期等各个方面的情况。对于早期乳腺癌，外科手术是乳腺癌治疗的重要手段之一。

为 L 女士组织召开的多学科会诊意见认为，妊娠期可进行乳腺癌手术，麻醉方式亦可选择对胎儿发育影响最小的硬膜外局部麻醉。但孕早期(尤其是 6-10 周期间)手术风险较高。在化疗和放疗方面，妊娠中期和晚期可以谨慎选择化疗。若选择保乳，术后需配合放疗，而对于孕期女性，放疗须在分娩后进行。放疗专家表示，术后的放疗宜在术后半年左右进行。因此，手术时间的选择非常关键。

综合多学科会诊意见，并与患者充分沟通后，最终确定的治疗方案为：在患者孕12周左右进行右乳癌整形保乳根治术。术后根据病理及免疫组化检查结果，再决定是否需要化疗。

而对于最棘手的放疗时间和复发风险问题，苏逢锡教授亦与患者进行了充分的沟通。苏逢锡教授介绍说：“胎儿 37 周足月，此时是术后 4 个月左右。加上产后恢复的时间，可以满足术后半年内接受放疗的要求。根据目前掌握的患者乳腺癌的临床分期和分子分型，放疗前复发的可能性较低。即便真的复发，依然可以再次手术。”

(苏逢锡教授团队为 L 女士进行手术)

经过充分的准备，今年 5 月，L 女士在广州泰和肿瘤医院进行了“右乳癌整形保乳根治术 + 右腋窝前哨淋巴结切除术”。苏逢锡教授带领广州泰和肿瘤医院的乳腺外科团队为 L 女士进行了手术，手术历时 3 小时，过程顺利。病理报告显示，切除肿瘤后的术腔切缘均为阴性，淋巴结亦无癌细胞累及，成功实现了患者保乳的愿望。患者后续的相关治疗，将根据免疫组化及基因检测等结果，审慎评估制定。

用最佳麻醉方式“护航”孕妈及宝宝

手术的顺利进行亦离不开广州泰和肿瘤医院麻醉团队的“保驾护航”。为了更好地保护胎儿和孕妇，著名麻醉学家、广州泰和肿瘤医院麻醉科主任导师彭书崚主任医师，选择了颇具挑战的“硬膜外 + 臂丛阻滞麻醉”的局麻方式。

据彭书崚主任医师介绍，局麻药主要作用于局部神经，被吸收到血液中的含量极少，对胎儿无影响。此种麻醉方式，需要进行“高位椎管内穿刺”，此类麻醉方式对麻醉医生的技术水平要求极高，只有经验丰富的麻醉医生才能熟练操作。

(广州泰和肿瘤医院的麻醉科主任导师彭书崚主任医师为患者实施麻醉)

手术过程中，患者的血流动力学、心脏功能、血压和呼吸等指征均平稳，麻醉极为成功。 L 女士非常感谢麻醉医生的技术和用心，她说：“因为是局部麻醉，手术过程中我是清醒的，有点紧张。彭主任就坐在边上轻声与我聊天，告知手术进度，给我鼓励和安慰。”

特殊类型的乳腺癌治疗亦需“人文关照”

妊娠期乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌。据统计，其发生率约为每三千到一万个孕妇会发生一例，每年全球新发大约 2.5 万例妊娠相关乳腺癌，占 45 岁以下乳腺癌病例的2.6-6.9%。

妊娠期乳腺癌发生于女性的特殊生理时期，诊疗过程需要兼顾母亲的疗效和子代的安全，是临床处理的难点。以往，临床普遍认为，妊娠期间的雌激素、孕激素水平的升高会刺激了肿瘤生长，且影响全身系统治疗，故选择终止妊娠是妊娠期乳腺癌治疗中的重要一环。

但随着对妊娠期乳腺癌的诊疗经验之积累、结合国内外研究的最新数据、以及麻醉水平的提高，流产后再进行抗癌治疗已不是唯一的选择。

据苏逢锡教授介绍，妊娠期乳腺癌的治疗，需要根据患者妊娠时期、病期早晚、身体状况，可以选择不同的治疗方案。妊娠早期(12 周以内)的病人，是否终止妊娠取决于肿瘤负荷、孕周以及推迟治疗时间对于患者风险的综合评估。妊娠中、后期的患者，大多可在妊娠的情况下，通过局部和全身治疗来控制病情，达到规范治疗的目的。

苏逢锡教授表示，医学的人文关怀非常重要：“怀孕增加了肿瘤治疗计划的复杂性，虽然诊疗对医生而言颇具挑战，但我们依然要充分照顾患者的感受、尊重其生育的意愿。在此基础上，结合诊疗指南及医生的临床实践经验，经过多学科会诊及充分评估，最终制定人性化的治疗方案。”

苏逢锡教授提醒，日常生活中，女性要重视乳腺健康，做好乳腺筛查。此外，由于黄体酮和催乳素的影响，妊娠和哺乳期妇女的乳房会出现生理性增生肥大，往往包裹住癌块而不易发现。因此，孕期、哺乳期若发现乳房肿块、乳头溢血等情况，切勿忽视，应尽早到正规医院接受相关检查，以免贻误治疗。